Document à conserver Au Club

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE CYCLOTOURISME

MEMBRES DE CLUB

DOCUMENT OBLIGATOIRE À RENSEIGNER ET À SIGNER PAR L’ADHÉRENT PUIS À REMETTRE AU CLUB APRÈS LE CHOIX DE LA FORMULE DE LA LICENCE SAISON 2011

Je soussigné(e) …………………………………………………………né(e) le…………………………….

Adresse………………………………………Code postal…………………………ville…………………….

Adhérent(e) au club…………………………

1) RECONNAIT AVOIR ÉTÉ INFORMÉ(E)

• Qu’il n’est pas délivré de licence sans assurance. L’inclusion de garanties de Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours est une obligation légale à appliquer par le responsable du club. La formule « Mini Braquet » a été créée à cet effet. è art. L.321-1 du code du sport.
• De l’intérêt que présente un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m’exposer. è art. L.321-4 du code du sport.
• De pouvoir souscrire des garanties individuelles complémentaires corporelles et matérielles facultatives proposées à tous les licenciés FFCT par le contrat n°101 206 004. è art. L.321-6 alinéa 1 du code du sport.

2) SOUSCRIS ET TOUTE CONNAISSANCE (cocher une seule des 4 formules proposées)

• La formule de base obligatoire dite « Mini Braquet » comprenant uniquement des garantie de Responsabilité Civile et de Défense Pénale et Recours sans assurance de personne ni assistance rapatriement.

OU L’UNE DES FORMULES FACULTATIVES SUIVANTES

• « Petit Braquet » Détails des garanties indiqués dans le tableau ci dessous
• « Petit Braquet Plus » idem
• « Grand Braquet » idem

TABLEAU DES GARANTIES SAISON 2011 DU CONTRAT FÉDÉRAL

Formules de licence	Mini Braquet	Petit Braquet	Petit Braquet Plus	Grand Braquet
	Obligatoire	Facultative	Facultative	Facultative
GARANTIES D’ASSURANCE
Responsabilité civile	OUI	OUI	OUI	OUI
Défense et Recours	OUI	OUI	OUI	OUI
Assistance Rapatriement	NON	OUI	OUI	OUI
Assurance Corporelle	NON	OUI	OUI	OUI
Invalidité Permanente	NON	OUI	OUI*	OUI*
Dommage au Casque	NON	OUI	OUI	OUI
Dom cardio-fréquencemètre	NON	OUI	OUI	OUI
Décès Accidentel	NON	OUI	OUI*	OUI*
Décès cardio vasculaire	NON	OUI **	OUI ** et ***	OUI ** et ***
Équipements vestimentaires	NON	NON	NON	OUI
Dommage au vélo	NON	NON	NON	OUI
Dommage au GPS	NON	NON	NON	OUI
* capitaux majorés ** capitaux minorés (voir tableau des garanties) *** capitaux triplés sous conditions (voir tableau des garanties)

GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLÉMENTAIRES CONTRAT N° 101 206 004

Souscription facultative auprès des MMA Le Mans ouverte à tous les licenciés MB, PB, PB+, GB.

1) Accident corporel :

- Indemnité Journalière en cas de perte de salaire ou de revenus ou en cas d’hospitalisation.

- Capitaux Invalidité permanente et Décès (sauf d’origine cardio-vasculaire).

2) Dommages et Vol du vélo (licence Grand Braquet obligatoire pour souscrire dommage au vélo).

- Dommages seuls ou Vol total seul ou Dommages et Vol total.

DÉCLARATION DE SINISTRE

En cas d’accident, envoi dans les 5 jours ouvrés de la déclaration de sinistre soit par Internet (site www.ffct.org, « espace licenciés ») soit par voie postale aux MMA (document téléchargeable sur le site Internet ou a demander au siège fédéral).

Fait le………………………… à………………………… signature*

* Pour les mineurs, signature d‘un des parents ou tuteur légal